”Mycket har hänt inom bröstkirurgin sedan jag började sommaren 1978”

Mycket har hänt inom bröstkirurgin sedan jag för första gången satte min fot på en plastikkirurgisk klinik, då som ung underläkare. Detta var sommaren 1978 och de allra flesta bröstoperationer som utfördes på den tiden var bröstförminskningar. Min dåvarande chef, Professor Jan Olof Strömbeck, numera tyvärr avliden, var en av förgrundsfigurerna när det gällde bröstförminskningskirurgi i världen. Hans teknik används fortfarande, men med en viss modifiering. Jag har själv varit med i den processen och beskrivit en hel del sätt om hur man optimerar resultatet efter en bröstförminskningskirurgi.

Utveckling av bröstförstoringskirurgi under 3 decennier
I slutet på 70-talet började bröstförstoringar med implantat bli vanligt förekommande. Då utfördes det som en del inom den offentliga sjukvården, vilket nu praktiskt taget aldrig sker på grund av de resursbrister som finns i offentlig sjukvård. Det är också naturligtvis ytterst tveksamt om denna typ av kirurgi, som i de flesta fall är rent estetisk, överhuvudtaget skall belasta sjukvården. Dock kan medicinska indikationer finnas ibland på yngre kvinnor som helt saknar byst.

Antalet bröstförstoringsoperationer har mångdubblats under de dryga tre decennier som jag har varit verksam inom plastikkirurgin. När jag första gången genomförde en bröstförstoringsoperation gick de instruktioner och kunskaper som jag fick mig till handa, att sammanfatta på en enda sida i en powerpoint-presentation. Sammanfattningsvis var dessa instruktioner att göra ett snitt i undre kanten på bröstet nära vecket, därefter skapa en ficka under bröstkörteln, kontrollera att ingenting blödde i fickan och därefter stoppa in ett implantat samt sy ihop snittet.

Denna bristfälliga information kan man idag ställa i kontrast till det stora antalet föreläsningar och presentationer som jag håller – framförallt internationellt. Jag har också hållit ett stort antal så kallade ”roadshows” för demonstration av moderna bröstförstoringstekniker. I kontrast till den information som jag fick inför min första bröstförstoringsoperation sammanfattad i en powerpoint-sida så har jag idag tusentals sidor med information i mina presentationer. Det är ett så pass stort ämne att jag kan ägna mer än 10 timmars föreläsande, utan att fullständigt täcka in ämnet. Således kan man konstatera att ju mer man gräver i ett ämne ju större blir det, precis på samma sätt som när man gräver en grop i marken. Det är lätt att som patient tro att en bröstförstoring bara kan göras på ett enda sätt, men detta är lika fel som att tro att alla bilar är precis likadana. Vi vet alla hur stora skillnader det är på en äldre, billig bil jämfört med en modern och väldigt dyr skapelse. 

[HS-kodad-allmän-bröst]

Noggranna analyser, resultat och komplikationer
Under det senaste 15 åren har jag ägnat mycket tid åt att utveckla moderna tekniker för att analysera det kvinnliga bröstet inför en bröstförstoring. Det finns flera viktiga faktorer man måste ta hänsyn till, men mätning och analys är av fundamental betydelse för att kunna uppnå det optimala estetiska resultatet. Det är dock viktigt att informera om att vi inte kan påverka eventuella detaljer i läkningsarbetet. Även om kirurgen kan göra mycket för att optimera resultatet inför en kirurgisk operation med noggrann analys, preoperativa markeringar och en bra kirurgisk analys, så kan kirurgen inte kontrollera läkningsförloppet. Ett kirurgiskt resultat är alltså en helhetsbild – exakthet kan inte uppnås och det beror på att vi inte riktigt kan styra hur kroppen reagerar på ett främmande material. Kroppen skapar alltid en bindvävshinna runt ett bröstimplantat och denna bindvävshinna kan bete sig på lite olika sätt. Med optimal kirurgisk teknik och förberedelser blir dock denna bindvävshinna i de allra flesta fall precis på det sättet som vi önskar, den håller implantatet på plats men bibehåller mjukhet. I 5% av fallen uppstår dock en över- eller underaktivitet i bindvävsbildningen. Om det bildas för mycket bindväv blir bröstet hårt och bildar en så kallad kapselkontraktur eller om det blir för lite aktivitet i bindvävsbildningen är kan implantatet sjunka ner för mycket – så kallad bottoming out eller att ett droppformat anatomiskt implantat vrider på sig. Den sammanlagda risken för för mycket eller för lite bindvävsbilning detta enligt vår statistik är cirka 5% och därför erbjuder vi våra patienter att teckna en så kallad kapselförsäkring. Denna kan naturligtvis inte garantera att man inte råkar ut för denna femprocentiga risk, men det är en försäkran om att man kostnadsfritt kan få genomgå korrektionsoperationer även om dessa kan innebära att man behöver byta implantat mm. 

Hälften av alla bröstförstoringar utförs utan ordentliga analyser

Idag har vi kunskap och vetskap om hur man optimerar resultatet av ett kirurgiskt ingrepp och noggrant kan analysera det kvinnliga bröstet. Trots detta så genomförs idag ett stort antal bröstoperationer runtom i världen utan någon som helst noggrann analys inför ingreppet. Marknadsundersökningar har visat att 25 % av bröstförstoringsoperationer utförs utan en enda mätning och troligtvis så utförs ytterligare 25 % av operationerna utan att några väsentliga analyser görs vid mätningarna. Kirurger tar plikttroget ett par mått utan att dessa används i analysen i hur operationen skall göras. Detta innebär att hälften av bröstförstoringar idag utförs utan ordentliga analyser. Hur kan då patienten godta detta? Sannolikt beror det på att de inte har tillräckligt med fakta/kunskap inför sitt ingrepp. Det är lätt att göra jämförelsen med hur dessa kvinnor skulle reagera om de gick till en skräddare. Om denna skräddare bara tittade på sin kund utan att mäta och bad kunden komma tillbaks efter någon vecka för att se sin nya exempelvis klänning så skulle inga potentiella skräddarkunder acceptera detta. Det är tyvärr inte helt ovanligt att jag möter patienter som opererats på andra kliniker där resultatet, i mina ögon, kunde vara betydligt bättre om kirurgen gjort en mer noggrann analys inför operationen. Vi strävar efter att informera patienterna så mycket som möjligt inför en operation eftersom att en informerad patient är en bra patient.

Vad är det då plastikkirurgen behöver göra för att kunna säkerställa vilket implantat som passar patienten?
Först och främst är det viktigt att patienten förstår att implantatvalet dels beror på patientens önskemål, men dessutom på de biologiska förutsättningarna. Det är plastikkirurgens ansvar att tala om vilka begränsningar som finns när det gäller implantatets dimensioner och storlek.

1. Implantatets bredd
Kirurgen måste noggrant analysera vad som är en acceptabel bredd på implantatet. Denna bredd måste begränsas så att man får ett mellanrum mellan brösten, man kan inte använda ett implantat som är för brett in mot mitten, eftersom detta kan resultera i en besvärlig komplikation som kallas för symmasti. Symmasti innebär att området mellan bröstet lyfts från revbenen och man får ett enda stor bröst. Detta är svårkorrigerat och beror på att implantatet är alldeles för brett. Dessutom kan implantatet inte gå för långt ut mot armhålan eftersom det ger ett märkligt intryck

2. Höjden på implantatet
Bröstbredden är alltså ett av kriterierna, men höjden på implantatet måste också räknas ut utefter de biologiska förutsättningarna. Höjden innebär hur högt upp på bröstkorgen implantatet sträcker. Om man använder runda implantat är bredd och höjd lika, men med droppformade, anatomiska implantat kan man variera höjden från att vara lång till kort. Som ett exempel bör patienter som har en buktig övre bröstkorg inte ha runda implantat eller långa anatomiska implantat, utan snarare korta implantat höjdmässigt. Detsamma gäller om undre delen av bröstet är kort där implantat som är alltför höga, (eller runda implantat) kan gå nedanför den naturliga fåran under bröstet. Om denna fåra är väldefinierad kan man utveckla en så kallad ”dubbelbubbla” vilket innebär att implantatet syns väl nedanför den egna bröstkörteln. Denna analys är viktig inför operationen för att undvika dessa problem. Plastikkirurgen skall alltså bestämma implantatets ”fotavtryck” (bredd och höjd) i förhållande till de biologiska förhållandena och tala om för patienten vilka begränsningarna är. Är implantatet för smalt ser det märkligt ut med ett för stort avstånd mellan brösten och är det för brett så får man problemen jag nämnde ovan.

3. Projektionen
När fotavtrycket bestämts så är det viktigt att patienten förstår att fotavtrycket inte innebär något annat än en skiva utan någon som helst volym. Volymen åstadkoms genom projektionen, således hur mycket implantatet sticker ut från bröstkorgen. Det är här patientens önskemål kommer in och kombinationen mellan fotavtryckets dimensioner och utsticket är det den kombinationen som skapar volym. På så sätt kan man på ett närmast matematiskt sätt räkna ut volymen på implantatet. När det gäller projektionen, hur mycket implantatet sticker ut från bröstkorgen, beror detta också på mängden hud.

Placeringen av implantatet med Akademikliniksmetoden
Med AK-metoden som jag utvecklat och publicerat i flera internationella lärobokskapitel, kan man räkna ut exakt hur mycket hud som behövs i undre kanten på bröstet för olika implantat. Ju högre fotavtrycket är och ju mer implantatet sticker ut, ju mer mängd hud behöver man i undre kanten på bröstet. Man måste dock också ta hänsyn till patientens bröstkörtelmängd, ju mer körtelmängd patienten har ju längre måste sträckan vara. När man vet hur mycket hud som behövs i undre polen på bröstet kan detta ställas i relation till hur implantatet skall placeras vertikalt på bröstkorgsväggen för att ge ett naturligt utseende. Om implantatet sätts för långt ner kommer bröstvårtorna att peka uppåt och sätts implantatet för högt upp så pekar bröstvårtorna ner. Målsättningen med att ha droppformade anatomiska implantat är att ha halva höjden av implantatet nedanför bröstvårtan efter operationen och halva ovanför. Runda implantat skall sättas lite längre ner och cirka 55 % av implantatets diameter sätts nedanför vårtan. Med denna kunskap kan man planera operationen så att implantatet sätts rätt i förhållande till bröstvårtan. Detta skall sedan sättas i relation till hur mycket hud som behövs i undre polen av bröstet och i de ideala fallen så matchar mängden som behövs implantatets undre kant. 

Om dessa ovan nämnda principer noggrant följs så kan man undvika ett stort antal problem med bröstförstoringsoperationer och de allra flesta patienter kan ha sina implantat under en lång tid utan framtida problem. 

Akademikliniksmetoden används internationellt
Det är glädjande för mig som har arbetat så många år med att utveckla dessa tekniker och utbilda kirurger, både i Sverige och internationellt, att det blir mer och mer vanligt att kirurger gör noggranna analyser. Dessa tekniker har alltså kommit alltfler tillgodo, inte bara för våra egna patienter utan även för många andra kirurgers patienter i världen. Bara under förra året genomgick flera hundra kirurger från framförallt Europa denna utbildning på Akademikliniken. Internationellt så kallas den teknik jag utvecklat för Akademikliniksmetoden och används mer och mer på många kliniker i världen. Det finns mycket mer att säga om bröstförstoringsoperationer och vid tillfälle återkommer jag med mer information om till exempel hur man handterar patienter som redan har implantat, hur en optimal kirurgisk operation utförs, hur man planerar för bröstlyftning i kombination med implantat och vad svårigheterna är med denna operation mm.